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【輸血及び血漿分画製剤使用に関する同意書】


この度治療を受けるにあたり「輸血及び血漿分画製剤使用に関する説明書」の項目を読むとともに、

主治医より輸血の必要性、副作用の可能性についての説明を受け、質問の機会を得、充分に理解致しました。

輸血及び血漿分画製剤の必要な場合は実施をお願い致します。

１ 輸血の効果と、輸血しなかった場合の危険性について

２ 血漿分画製剤の効果と、使用しなかった場合の危険性について

３ 輸血の危険性

４ 血漿分画製剤の危険性


５ 輸血及び血漿分画製剤の使用を避ける為に

６ 輸血後の注意点

７ あなたにとって、輸血及び血漿分画製剤が必要になると思われる理由

８ あなたに使用する可能性のある血液製剤及び血漿分画製剤の種類と量

赤血球製剤 血小板製剤 新鮮凍結血漿 アルブミン製剤 免疫グロブリン製剤



「輸血等の説明と同意書」にそって説明し、同意を得ました。